كيف ينبغي اختيار معايير العلاج بالضغط السلبي للجروح المزمنة؟

دليل عملي قائم على الأدلة العلمية

يركز على خمسة أنواع رئيسية: القدم السكرية، والقرح الوريدية، وقرح الضغط، والقرح الشريانية، والجروح التي لا تلتئم | قاعدة الأدلة: إجماع الخبراء لعام 2017؛ جيبسون، 2022؛ إرشادات IWGDF/NPUAP

بعد نشر مقالنا السابق بعنوان "اختيار معايير العلاج بالضغط السلبي للجروح الحادة"، أفاد العديد من الأطباء بأن الجروح المزمنة تمثل "التحدي الأكبر" في تطبيق هذا العلاج، إذ تتميز بأنواع جروح معقدة، وطول مدة المرض، وتفاوت مستويات الإفرازات، وتعدد حالات العدوى؛ حتى أن الانحرافات الطفيفة في اختيار المعايير قد تؤثر سلبًا على الفعالية العلاجية الإجمالية. سنستعرض اليوم بشكل منهجي المعايير الأساسية للعلاج بالضغط السلبي للجروح المزمنة، بهدف مساعدة الأطباء على اتخاذ قرارات سريعة ودقيقة.

تتناول هذه المقالة خمسة أنواع من الجروح المزمنة (C1-C5)، وتتطرق إلى مواضيع تتراوح من نطاقات الضغط السلبي الموصى بها واختيار الضمادات إلى وتيرة تغيير الضمادات والمقارنات بين ضمادات رغوة البولي يوريثان/بولي فينيل الكحول؛ جميع البيانات مشروحة بمصادر قائمة على الأدلة ويمكن استخدامها مباشرة كمراجع سريرية.

C1 | قرحة القدم السكرية (DFU)

السيناريوهات السريرية

تتطلب قرح القدم السكرية من الدرجة الثانية إلى الرابعة حسب تصنيف فاغنر، المصحوبة بعدوى أو إصابة الأنسجة العميقة، تصريفًا كافيًا وتحفيزًا لتكوين النسيج الحبيبي. تُعد قرح القدم السكرية من أكثر أنواع الجروح المزمنة التي يُطبق عليها العلاج بضغط الجروح السلبي، كما أنها من بين أكثر أنواع الجروح صعوبة في العلاج السريري، حيث تكثر الحالات التي تتضمن وجود ناسور أخمصي، أو تجاويف نفقية، أو التهابات مختلطة.

المعلمة الموصى بها

اختيار مادة الخياطة: البولي يوريثان مقابل البولي فينيل الكحول - كيف ينبغي اختيارها لحالات قرحة القدم السكرية؟

يكمن التحدي السريري الأبرز في علاج قرحة القدم السكرية في التباين الكبير في شكل الجرح، حيث قد يعاني المريض الواحد من مناطق متقرحة واسعة وقنوات جيبية عميقة. لذا، يجب اختيار مواد الضمادات بدقة متناهية وفقًا للخصائص التشريحية المحددة للجرح.

رغوة البولي يوريثان السوداء: تتميز بخصائص ممتازة في تعزيز التحبب وهي مناسبة لتحضير الجروح المتقرحة واسعة المساحة؛ ومع ذلك، فإن خطر نمو الأنسجة يكون أكثر وضوحًا في حالات قرحة القدم السكرية التي تنطوي على تغييرات متكررة في الضمادات.

رغوة PVA: قوة الشد العالية هي ميزتها الأساسية - مما يضمن عدم انكسارها أثناء إزالة مسارات الجيوب الأنفية الأخمصية؛ خصائص الالتصاق المنخفضة تحمي الجروح الهشة، مما يجعلها مناسبة لقرح القدم السكرية من النوع النفق أو عبر الجلد.

استراتيجية مركبة: قنوات الجيوب الأنفية المملوءة بمادة PVA + تغطية قاع الجرح بمادة PU؛ يمكن لهذا النهج أن يضمن في نفس الوقت سلامة تنظيف الجرح والتصريف الكافي.

دليل جيبسون 2022: يُنصح بالحذر فيما يتعلق بتقنيات الضغط السلبي العالي باستخدام بولي فينيل الكحول

الأساس المنطقي القائم على الأدلة: خطر فشل رغوة PVA تحت ضغط سلبي عالٍ

أظهرت الأبحاث التي نشرها جيبسون دي جيه في مؤتمر JWOCN 2022 أن رغوة PVA تبدأ في إظهار انحرافات في نقل الضغط المركزي عند 140 مم زئبق؛ وعند 200 مم زئبق، تفشل 50% من العينات، وتُظهر 93% من العينات توزيعًا غير متساوٍ للضغط على الحواف. خلال فترة عدوى قرحة القدم السكرية، يُوصى باستخدام ضغط -175 مم زئبق لأنه يقترب من عتبة الفشل الحرجة لرغوة PVA؛ والتوصيات كالتالي:

• عند الحاجة إلى تصريف الضغط السلبي العالي (>175 مم زئبق) أثناء مرحلة العدوى، قم بالتحويل إلى رغوة البولي يوريثان السوداء.

• أثناء وضع ضمادة PVA، راقب عن كثب فعالية التصريف عند حواف الجرح؛ إذا لوحظ تراكم موضعي للإفرازات، ففكر في تغيير الضمادة.

نقاط الألم السريرية

تذكير بتجنب الأخطاء الشائعة

يُعدّ حشو قناة الجيوب الأنفية للقرحة السكرية بشكل غير صحيح أحد أكثر أسباب فشل العلاج بضغط الجروح السلبي شيوعًا؛ فليست حالات نمو الأنسجة داخل القناة بعد حشوها برغوة البولي يوريثان، مما يؤدي إلى تمزقها أثناء إزالتها أو تفاقم الألم، نادرة. يجب استخدام رغوة البولي فينيل الكحول البيضاء لحشو قناة الجيوب الأنفية.

C2 | قرحة وريدية (VLU)

السيناريوهات السريرية

تتميز قرح الأوردة في الأطراف السفلية بأنها سطحية ذات إفرازات متوسطة، وغالبًا ما تتكرر بشكل متكرر، وتتطلب رعاية طويلة الأمد. يعاني مرضى قرح الأوردة عادةً من مسار مرضي طويل، ويحتاجون إلى زيارات طبية متكررة، ويتحملون عبئًا نفسيًا كبيرًا؛ وبالتالي، يمكن لتقنية الضغط المنخفض المستمر في العلاج بضغط الجروح السلبي أن تقلل من الألم المصاحب لتغيير الضمادات المتكرر والعبء الاقتصادي المرتبط به.

المعلمة الموصى بها

لماذا يُعدّ البولي فينيل الكحول (PVA) الخيار المفضل لعلاج قرحة الساق الوريدية؟

يُعد قرحة الساق الوريدية أحد أفضل المؤشرات لاستخدام رغوة PVA في علاج NPWT، وذلك لثلاثة أسباب:

1. بالنسبة للجروح السطحية، يكون الضغط المنخفض كافياً للتصريف الكافي: ضمن نطاق -50 إلى -80 ملم زئبق، يُظهر PVA توزيعًا موحدًا للضغط، مما يزيل أي خطر لفشل الضغط السلبي العالي.

٢- يقلل الالتصاق المنخفض من الألم المصاحب لتغيير الضمادات المتكرر: يمثل تغيير الضمادات المتكرر على المدى الطويل المصدر الرئيسي للألم، حيث تتفوق خصائص الالتصاق المنخفض لـ PVA بشكل ملحوظ على خصائص PU. وقد أشارت دراسة جيبسون لعام ٢٠٢٢ صراحةً إلى أن رغوة PVA تتميز بخصائص "أكثر لطفًا".

3. يوصي دليل منتج 3M WhiteFoam صراحةً بالجروح السطحية كمؤشرات لاستخدامه، حيث يمثل VLU جرحًا سطحيًا نموذجيًا.

دعم إجماع الخبراء

دليل إرشادي قائم على الأدلة: إجماع الخبراء لعام 2017

ينص إجماع الخبراء لعام 2017 على ما يلي: بالنسبة للجروح المزمنة، يوصى باستخدام معايير NPWT من -16.6 إلى -6.6 كيلو باسكال (-125 إلى -50 ملم زئبق)؛ مستوى الأدلة هو B. توصي VLU بوضع الضغط المنخفض المستمر (-50 إلى -80 ملم زئبق)، والذي يندرج تمامًا ضمن نطاق هذا الإجماع.

نصائح سريرية

في المرضى المصابين بقرحة الساق الوريدية والذين يخضعون للعلاج بضغط الجروح السلبي، ينبغي تطبيق العلاج بالضغط (الأصفاد المرنة/الضمادات المرنة) بالتزامن مع العلاج بضغط الجروح السلبي؛ إذ يعزز العلاج بضغط الجروح السلبي التئام الجروح، بينما يعالج العلاج بالضغط ارتفاع ضغط الدم الوريدي - ويشكلان معًا نظام العلاج القياسي. ولا يمكن للعلاج بضغط الجروح السلبي أن يحل محل العلاج بالضغط.

C3 | قرحة الضغط (قرحة الفراش)

السيناريوهات السريرية

تُعدّ قرحات الضغط من الدرجة الثالثة والرابعة، والتي تتميز بفقدان الأنسجة وتكوّن قنوات أو ناسور، أكثر شيوعًا في منطقة العجز والعصعص أو الكعب. ويشمل مرضى قرحات الضغط عادةً أولئك الذين لزموا الفراش لفترة طويلة، أو يعانون من سوء التغذية، أو ضعف الإحساس؛ لذا، يُعدّ العلاج بضغط الجروح السلبي (NPWT) تدخلاً بالغ الأهمية في تحضير الجروح لدى مرضى قرحات الضغط من الدرجة الثالثة والرابعة.

المعلمة الموصى بها

"الاستراتيجية متعددة الطبقات" للعلاج بضغط الجروح السلبي في إدارة قرح الضغط

تتطلب إدارة قرح الضغط بتقنية الضغط السلبي للجروح تطبيق "استراتيجية متعددة الطبقات" بناءً على مرحلة الجرح؛ وهذا هو المبدأ الأساسي الذي يميز إدارة الضغط السلبي للجروح عن تلك المستخدمة في علاج الجروح المزمنة الأخرى:

بالنسبة لقرح الضغط السطحية من المرحلة الثالثة: يُعدّ استخدام رغوة البولي فينيل الكحول البيضاء الخيار الأمثل. فهي توفر تصريفًا كافيًا للجروح السطحية تحت ضغط منخفض، كما أن قلة التصاقها تجعلها مناسبة للجروح التي تتطلب تقييمًا متكررًا.

قرح الضغط العميقة والواسعة النطاق من المرحلة الرابعة: رغوة البولي يوريثان السوداء مناسبة لتحضير الجروح، وتوفر تأثيرات ممتازة لتعزيز التحبب، وتجهز الموقع للإغلاق الجراحي اللاحق.

المرحلة الرابعة مع وجود نفق/ناسور: يُوصى باتباع استراتيجية مُدمجة تتضمن ملء الناسور بمادة PVA، ثم تغطية قاع الجرح بمادة PU. لا يُسمح باستخدام مادة PU داخل الناسور، إذ قد يؤدي إزالتها إلى تمزقه نتيجة نمو الأنسجة داخله.

تحليل الاختلافات عن إجماع الخبراء لعام 2017

التحقق المبني على الأدلة

يوصي إجماع الخبراء لعام 2017 بمعايير NPWT عند -10.6 كيلو باسكال (حوالي -80 ملم زئبق) لقرح الضغط، مع مستوى دليل B؛ في المقابل، توصي مصفوفة معلمات Excel بقيم تتراوح بين -125 و-175 ملم زئبق، مع تجاوز الحد الأعلى بشكل كبير النطاق الموصى به من قبل الإجماع.

ملاحظة: القيمة الإجمالية الموصى بها للضغط السلبي هي -80 مم زئبق؛ ومع ذلك، في حالات قرح الضغط العميقة من المرحلة الرابعة المصحوبة بعدوى أو إفرازات غزيرة، غالبًا ما تكون هناك حاجة سريرية لضغوط سلبية أعلى. يُنصح بضبط الضغط السلبي وفقًا لحالة الجرح: في المراحل السطحية أو المستقرة، يُستخدم -80 مم زئبق؛ وفي المراحل العميقة أو المصابة، يُستخدم من -125 إلى -175 مم زئبق، ولكن يجب تقييم مدى ملاءمة مادة PVA في مثل هذه الحالات.

C4 | قرحة شريانية

السيناريوهات السريرية

تتميز قرحات نقص التروية في الأطراف السفلية الناتجة عن مرض الشرايين المحيطية بسطح جروح عميق، وإفرازات قليلة، والتئام بطيء للغاية. وتُعد قرحات الشرايين من أصعب أنواع الجروح المزمنة التي يمكن علاجها بتقنية الضغط السلبي للجروح (NPWT)، حيث يُشكل نقص التروية الدموية العائق الرئيسي أمام الشفاء، وقد يؤدي الضغط السلبي الإضافي المستخدم في هذه التقنية إلى تفاقم نقص التروية.

المعلمة الموصى بها

شرط أساسي: تقييم إمدادات الدم

موانع الاستخدام المطلقة: نقص التروية الشديد

يُمنع استخدام العلاج بضغط الجروح السلبي (NPWT) للمرضى الذين يعانون من نقص تروية حاد (مؤشر الكاحل العضدي < 0.5) والذين لم يخضعوا بعد لإعادة التروية. وتُدرج المبادئ التوجيهية لمراجعة تسجيل أجهزة العلاج بضغط الجروح السلبي (مراجعة 2024) صراحةً "نقص التروية الحاد دون إعادة تروية سابقة" كمانع مطلق للاستخدام.

المبدأ الأساسي للعلاج بالضغط السلبي للجروح الشريانية هو "الضغط المنخفض، والتطبيق المستمر، والمراقبة الدقيقة":

معايير الأهلية: ABI> 0.5؛ خضع أو مؤهل لإعادة التوعية الدموية؛ وتم تقييم إمداد الدم الكافي.

إعدادات الضغط المنخفض: الوضع المستمر ذو الضغط المنخفض من -40 إلى -80 ملم زئبق كافٍ لتلبية متطلبات التصريف ويمنع الضغط العالي من تفاقم نقص التروية.

يُعد كل من PVA و PU مناسبين: ضمن نطاق الضغط المنخفض، لا يحمل أي من PVA أو PU خطر الفشل؛ يعتمد الاختيار على شكل الجرح (الجيوب الأنفية → PVA؛ الجروح ذات المساحة الكبيرة → PU).

المراقبة الدقيقة: أثناء كل تغيير للضماد، قم بتقييم لون الجرح، والتغيرات في الإفرازات، وشدة الألم؛ إذا حدث أي تدهور، قم بإيقاف العلاج بالضغط السلبي للجروح على الفور وأعد تقييم تدفق الدم.

الأدلة القائمة على البراهين

تؤكد كل من إرشادات المجموعة الدولية المعنية بنقص التروية الدموية لعام 2019 وإرشادات TASC II على ضرورة تقييم تدفق الدم قبل تطبيق العلاج بالضغط السلبي للجروح الإقفارية، وفي حالات نقص التروية الشديد، ينبغي إجراء إعادة التروية الدموية أولاً. كما يدرج توافق آراء الخبراء لعام 2017 نقص التروية الشديد كأحد موانع استخدام العلاج بالضغط السلبي للجروح.

C5 | الجروح التي لا تلتئم (مدة طويلة > 4 أسابيع)

السيناريوهات السريرية

عندما لا تلتئم الجروح لأسباب مختلفة لأكثر من أربعة أسابيع، يُنصح باستخدام العلاج بالضغط السلبي للجروح كطريقة لتحضير الجرح. تمثل هذه الجروح "خط الدفاع الأخير" لاستخدام هذا العلاج، أي كعلاج إنقاذي بعد فشل الرعاية التقليدية للجروح.

المعلمة الموصى بها

الأساس المنطقي القائم على الأدلة لاختيار أحد نمطي التشغيل "المستمر" أو "المتقطع".

تم تحديد الجروح التي لا تلتئم صراحةً كحالات يمكن فيها استخدام الوضع المتقطع في توافق آراء الخبراء لعام 2017. وينص توافق آراء الخبراء لعام 2017 على ما يلي: الوضع المتقطع (5 دقائق تشغيل/دقيقتان إيقاف)، مستوى الأدلة B.

الوضع المستمر: مناسب للمرحلة المبكرة من العدوى التي تتميز بإفرازات كبيرة وعدوى غير مسيطر عليها.

الوضع المتقطع: مناسب للمرحلة المستقرة التي تلي انخفاض الإفراز؛ يستخدم هذا الوضع ضغطًا سلبيًا متقطعًا لمحاكاة "التشوه الدقيق"، مما يعزز نمو الأنسجة الحبيبية.

البولي يوريثان مقابل بولي فينيل الكحول: تقييم النسيج الحبيبي يحدد الخيار الأمثل

إن مفتاح اختيار مادة البولي يوريثان/بولي فينيل الكحول للجروح التي لا تلتئم لا يكمن في نوع الجرح، بل في تقييم حالة نمو الأنسجة الحبيبية:

٤. فرط تنسج النسيج الحبيبي ← رغوة PVA البيضاء. أكد جيبسون (٢٠٢٢) أن رغوة PVA تتميز بكثافة عالية ومسام صغيرة، مما يحد من نمو الأنسجة. كما يوصي دليل منتجات 3M باستخدام PVA في الحالات التي تتطلب السيطرة على فرط تنسج النسيج الحبيبي.

5. عدم كفاية نمو النسيج الحبيبي ← رغوة البولي يوريثان السوداء. يعزز التركيب المفتوح ذو المسام الكبيرة نمو النسيج الحبيبي وتضخم الأنسجة.

6. عدم اليقين في التقييم: يوصى باستخدام البولي يوريثان أولاً لتعزيز نمو الأنسجة الحبيبية؛ بمجرد أن يقل حجم الجرح، يتم التحول إلى بولي فينيل الكحول للصيانة.

التحقق المبني على الأدلة

يدرج إجماع الخبراء لعام 2017 صراحةً الجروح المزمنة التي لا تلتئم كمؤشر للعلاج بالضغط السلبي للجروح، موصياً بمعايير تتراوح من -16.6 إلى -6.6 كيلو باسكال (-125 إلى -50 ملم زئبق)، مع مستوى دليل من الدرجة B؛ في المقابل، توصي مصفوفة معلمات Excel بقيم تتراوح بين -125 و-175 ملم زئبق - يتوافق الحد الأدنى مع توصية الإجماع - بينما يتجاوز الحد الأعلى البالغ -175 ملم زئبق بشكل كبير الحد الأعلى الموصى به من قبل الإجماع والبالغ -50 ملم زئبق.

التوصيات: يمكن أن يغطي ضغط البدء البالغ -125 ملم زئبق معظم الجروح التي لا تلتئم؛ يوصى بتقليل الحد الأعلى بشكل معتدل من -175 ملم زئبق إلى -125-150 ملم زئبق؛ إذا كانت هناك حاجة فعلية إلى تصريف عالي الضغط، فيمكن النظر في تطبيق قصير المدى لضغط -175 ملم زئبق، شريطة أن يتم تقييم مدى ملاءمة PVA بشكل كامل.

البولي يوريثان مقابل بولي فينيل الكحول: دليل مرجعي سريع لاختيار العلاج المناسب للجروح المزمنة

مقارنة منهجية تستند إلى دراسة جيبسون لعام 2022 وكتيبات منتجات 3M، مصممة لمساعدة الأطباء في اتخاذ قرارات سريعة:

مرجع سريع لموانع الاستخدام

يُعد العلاج بالضغط السلبي للجروح ممنوعًا تمامًا (لا ينطبق عليه استخدام PVA ولا PU).

1. جروح الأورام الخبيثة (قد تعزز نمو الورم)

2. التهاب العظم والنقي غير المعالج

3. نزيف نشط لا يمكن السيطرة عليه

4. الأعضاء المكشوفة في حالات الناسور غير المعوي

5. نقص تروية حاد (مؤشر الكاحل العضدي < 0.5) دون الخضوع لإعادة التوعية الدموية

6. لم يتم إزالة الأنسجة الميتة

المراجع: المبادئ التوجيهية لمراجعة تسجيل منتجات أجهزة تصريف الضغط السلبي (مراجعة 2024)؛ دليل مستخدم 3M VAC

التحديات السريرية الرئيسية الثلاثة للعلاج بضغط الجروح السلبي للجروح المزمنة

المشكلة الأولى: اتباع نهج "مقاس واحد يناسب الجميع" في اختيار الملابس

في الممارسة السريرية، يُعدّ استخدام رغوة البولي يوريثان السوداء بشكل موحد لجميع الجروح المزمنة أمرًا شائعًا. ومع ذلك، تختلف متطلبات مواد البولي فينيل الكحول/البولي يوريثان اختلافًا كبيرًا باختلاف أنواع الجروح؛ فقد يتشقق البولي يوريثان المستخدم لعلاج الجيوب الأنفية، بينما قد يؤدي استخدامه على الجروح السطحية إلى تكوين نسيج حبيبي مفرط؛ لذا، يجب اختيار المادة المناسبة بدقة بناءً على التركيب التشريحي للجرح وحالة النسيج الحبيبي فيه.

النقطة الثانية: إعدادات الضغط لا تأخذ في الاعتبار مدى تحمل مادة PVA.

في الممارسة السريرية، يُضبط الضغط السلبي للجروح المزمنة عادةً بشكل موحد بين -150 و-175 ملم زئبق؛ ومع ذلك، أظهر جيبسون وآخرون (2022) أن رغوة البولي فينيل الكحول (PVA) تبدأ بالتلف عندما يتجاوز الضغط السلبي 140 ملم زئبق. عند استخدام PVA في بيئات ذات ضغط سلبي عالٍ، يجب تقييم فعالية التصريف، وينبغي النظر في استخدام البولي يوريثان (PU) أو استراتيجية مُركبة إذا لزم الأمر.

نقطة الضعف الثالثة: إهمال قيمة الوضع المتقطع

قد يؤدي الاستخدام طويل الأمد للعلاج بالضغط السلبي المستمر للجروح المزمنة إلى "إجهاد الضغط السلبي"، والذي يتميز بتراجع قدرة الجرح على التكيف. وتوصي توصيات الخبراء لعام 2017 بالانتقال من مرحلة الاستقرار إلى وضع متقطع (5 دقائق تشغيل/دقيقتان إيقاف) لتحفيز التشوه الدقيق وتعزيز نمو النسيج الحبيبي؛ ومع ذلك، لا يزال التطبيق السريري لهذا النهج غير كافٍ.

مصادر الأدلة والاستشهادات

1. المجلة الصينية للحروق. إجماع الخبراء الوطنيين حول تطبيق العلاج بضغط الجروح السلبي (NPWT) في جراحة الحروق (إصدار 2017) [J]. المجلة الصينية للحروق، 2017، 33(3): 129-135.

2. إرشادات المجموعة الدولية العاملة المعنية بالقدم السكرية لعام 2019. https://iwgdfguidelines.org/

3. كتيبات منتجات 3M/Solventum VAC - WhiteFoam و GranuFoam. https://www.solventum.com/

4. جيبسون دي جيه. مقارنة الأداء البيوميكانيكي لثلاثة أنواع من رغوة العلاج بالضغط السلبي للجروح. مجلة JWOCN 2022؛49(1):51-58.

5. المبادئ التوجيهية لمراجعة تسجيل منتجات أجهزة تصريف الضغط السلبي (مراجعة 2024). الهيئة الوطنية للمنتجات الطبية. https://www.nmpa.gov.cn/

6. إرشادات الوقاية والعلاج من قرح الضغط NPUAP/EPUAP لعام 2019.

7. إرشادات TASC II (إرشادات مرض الشرايين المحيطية الصادرة عن الجمعية الرياضية الشاملة). https://www.tasc-2-pad.org/

تم إعداد هذه المقالة بناءً على أدلة طبية موثقة، وهي مخصصة كمرجع للمختصين السريريين فقط. يجب أن يحدد الطبيب المرخص خطة العلاج المناسبة بناءً على الظروف الفردية لكل مريض.